Диагностика и терапия бессонницы — современное состояние проблемы

Сон — периодическое и необходимое для поддержания жизнедеятельности организма состояние, характеризующееся снижением уровня бодрствования и прекращением или значительным ослаблением связей с окружающим миром. Сон неоднороден по структуре, он представляет собой сложный циклический процесс с чередованием фаз медленного и быстрого сна. Всего в течение ночи регистрируются 4–6 таких циклов. Медленный сон характеризуется замедлением или увеличением мощности электрических волн на ЭЭГ (которые напрямую коррелируют с глубиной сна: появление сонных веретен при засыпании, преобладание дельта-волн при погружении в медленный сон) и уменьшением активности других физиологических функций. В этот период происходит наиболее сильное сокращение энергетических потребностей мозга, создаются условия для усиления анаболических процессов, ускоряется синтез белков. В период быстрого сна (парадоксальной фазы) имеет место десинхронизированный регулярный низкоамплитудный и высокочастотный ЭЭГ-ритм, сопровождающийся быстрым движением глазных яблок (другое название этой фазы — REM-сон — от англ. rapid eye movement). Парадоксальный сон до сих пор остается загадкой для исследователей, биологическое значение его не расшифровано, молекулярные механизмы и главные функции неизвестны. Существует гипотеза, что именно в эту фазу сна происходит генная экспрессия рецепторов-шаперонов, отвечающих за правильную укладку и конфигурацию синтезируемых в медленную фазу белковых комплексов, тем самым реализуется защитная функция, препятствующая повреждению мозга аномальными белковыми комплексами. Медленноволновой сон преобладает в первую половину ночи и длится 60–90 мин в первую фазу, постепенно уменьшаясь ближе к пробуждению, тогда как длительность REM-сна, наоборот, постепенно увеличивается с 5 мин в начале до 30 мин к моменту пробуждения.

С возрастом происходит изменение структуры сна в виде уменьшения времени медленного сна и увеличения ночных пробуждений с 5% в 20-летнем возрасте до более чем 20% в возрасте 85 лет. Средняя продолжительность сна человека колеблется от 6 до 9 ч. Однако бывают случаи, когда данный параметр выходит за границы указанного диапазона, не сопровождаясь нарушениями, характерными для расстройств сна.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СНА

По определению Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра 2014 г. (МКРС-3), бессонница (инсомния) представляет собой клинический синдром, характеризующийся жалобами на расстройство ночного сна (в виде трудности инициации, поддержания сна и/или пробуждения раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие несмотря на то, что времени для сна достаточно и условия удовлетворительные.

Распространенность инсомнии в общей популяции составляет 5,7–19%. Преходящие симптомы нарушений сна встречаются у 30–35% людей. Бессонница в 1,5 раза чаще встречается у женщин, с возрастом ее частота увеличивается на 10% каждые 10 лет, достигая 32,4% в возрасте 60–94 лет.

Расстройства ночного сна традиционно делятся на пре-, интра- и постсомнические. Пресомнические нарушения проявляются в удлинении времени отхода ко сну, в норме период от укладывания в постель до полного засыпания составляет не более 30 мин, при бессоннице он может затягиваться до 1,5–2 ч и более. Интрасомнические нарушения характеризуются пробуждениями среди ночи со сложностью последующего засыпания, продолжаются 30 мин и дольше. Постсомнические нарушения проявляются ранними утренними пробуждениями (как минимум за 30 мин до ожидаемого времени) с последующим нарушением засыпания. Наиболее часто (в 65%) встречаются пресомнические расстройства сна, реже — другие варианты, нередко имеет место сочетание нескольких видов нарушения сна. При бессоннице общая продолжительность сна составляет меньше 6,5 ч. Данный показатель является усредненным и на него не всегда следует опираться при постановке диагноза инсомнии. Так, в МКБ-10 отмечается, что необходимо учитывать изменение характеристик сна у конкретного человека, поскольку есть люди, которые спят по 4–5 ч и не жалуются на бессонницу; ряд пациентов может страдать от плохого качества сна при отсутствии изменений его общей продолжительности.

В зависимости от продолжительности в МКРС-3 и МКБ-11 инсомния делится на хроническую, кратковременную и не­уточненную. Хроническая инсомния представляет собой нарушения сна продолжительностью более 3 мес. Хроническая инсомния коморбидна с психической и соматической патологией, приблизительно у 50% пациентов с этим недугом выявляются психические заболевания. Кратковременная инсомния характеризуется длительностью до 3 мес. и включает в себя острую — транзиторную инсомнию и адаптационную бессонницу. В возникновении транзиторной инсом­нии большую роль отводят психологическим моментам, связанным с эмоциональным перевозбуждением, нарушающим сон (таким как влюбленность, ссора, предстоящее диагностическое обследование на предмет серьезного заболевания и т. п.); адаптационная бессонница также возникает в результате тех или иных эмоциональных потрясений, как правило, более продолжительных (связанных с переездами, безработицей, наличием хронического соматического заболевания и т. п.). Неуточненная инсомния — это временный диагноз, когда вариант инсомнии устанавливается. В МКРС-3 в качестве изолированных симптомов и отдельных вариантов нормы выделены короткоспящие и проводящие избыточное время в постели.

В действующей в настоящее время МКБ-10 деление бессонницы по продолжительности отсутствует, под инсомнией понимается расстройство сна (в виде неудовлетворительной продолжительности или неудовлетворительного качества сна), возникающее с частотой не меньше 3 раз в неделю и продолжающееся не менее 1 мес. Острая инсомния длительностью от нескольких ночей до недели как нозологическая единица не рассматривается ввиду того, что транзиторные нарушения являются нормальной частью повседневной жизни. Она напрямую связана с позитивными либо негативными жизненными событиями, являющимися стрессовыми для человека (например: влюбленность, тяжелое заболевание, известие о неблагополучии близких), и в случае наличия других выраженных симптомов, нарушающих жизнедеятельность (страха, тревоги, подавленности, внутреннего напряжения и т. д.), может кодироваться как острая реакция на стресс (F 43.0) или расстройство адаптации (F43.20) по МКБ-10.

Если кратковременная инсомния представляет собой стрессовую реакцию гиперактивации на произошедшие потрясения и при благоприятном разрешении либо принятии последних может пройти, то хроническая инсомния является более сложным и устойчивым патологическим процессом, в формирование которого включаются различные психопатологические факторы. До последнего времени выделялось несколько клинических подтипов хронической инсомнии, которые нашли свое отражение в МКРС-2 и сохранили свою актуальность до сих пор

Психофизиологический тип инсомнии характеризуется чрезмерной фиксацией пациента на проблемах своего сна, с которыми он связывает все последующие возможные нарушения в течение дня; пациенты боятся наступления ночи, своей постели, которая ассоциируется с бессонницей и некомфортным состоянием. В связи с повышенным от данных переживаний внутренним напряжением вечером больные не могут заснуть, еще больше пугаются — запускается порочный круг (по типу невроза ожидания — человек предвосхищает неуспех, представляя картину неудачи, и когда ожидаемая ситуация происходит из-за нервного перенапряжения, действительно возникает предполагаемая проблема). Идиопатическая инсомия — бессонница присутствует на протяжении всей жизни человека, начиная с раннего возраста либо со школы. Парадоксальная инсомния (агнозия сна) — несоответствие степени предъявляемых жалоб со стороны пациента реальным нарушениям сна, при объективизации выявляется не менее чем 50% расхождение между объективными данными и субъективно воспринимаемыми ощущениями. Инсомния при психических расстройствах является следствием тех или иных психических заболеваний, возникает с манифестацией последних и утяжеляется по мере прогрессирования заболевания. В МКБ-10 данные варианты инсомнии рассматриваются в рубрике «Неорганическая инсомния F51.0 (психические расстройства)». Отмечается, что в случае наличия у пациента того или иного психического расстройства необходимость в отдельном кодировании инсомнии возникает лишь тогда, когда она носит первичный характер, более продолжительна, чем сопутствующее заболевание, и пациент четко указывает на доминирование бессонницы в сравнении с другими имеющимися нарушениями (тревогой, подавленностью, навязчивостями и т. п.), либо когда инсомния достигает тяжелой степени и играет важную роль в клинической картине, обусловливая специальное лечение данного состояния.

Инсомния при нарушении гигиены сна наиболее характерна для подростков и пожилых людей из-за нерегулярного времени укладывания в постель, сна днем, приема в вечернее время стимулирующих веществ: кофе, энергетиков, никотина, алкоголя, физического и умственного перенапряжения незадолго до предполагаемого сна. При устранении неблагоприятных факторов сон улучшается. В МКБ-10 отдельно выделяются нарушения сна у детей и подростков из-за несвоевременного укладывания, которое рассматривается как неадекватные действия со стороны родителей. Данное расстройство кодируется в рубрике Z62.0 — не­адекватность заботы и контроля со стороны родителей.

Инсомния при болезнях внутренних органов. Речь идет о так называемых органических вариантах инсомнии, возникающих в результате того или иного соматического/неврологического заболевания. Однако нередко бывает сложно определить, является ли данное состояние психогенной реакцией личности на факт наличия соматического заболевания (нозогенией), которое превалирует при органической патологии и должно относиться к описанным выше неорганическим инсомниям (F51.0). Диагноз истинной органической инсомнии можно поставить с большой долей вероятности, когда причиной бессонницы являются ночные боли, гастроэзофагеальный рефлюкс, частые позывы на мочеиспускание и т. п. В МКБ-10 органические инсомнии кодируются в рубрике «Нарушение засыпания и поддержания сна (G47.0)». Как самостоятельную нозологическую единицу их стоит выделять, только когда они существенно отражаются на самочувствии пациента и определяют дополнительные терапевтические вмешательства, направленные на устранение данного недуга (например, если бессонница вызвана наличием стойкого болевого синдрома и на фоне предпринятой антиноцицептивной терапии данное нарушение уходит, то выделять ее в виде отдельного диагноза не стоит; если же инсомния носит стойкий характер, сохраняется несмотря на успехи основной терапии, требует дополнительных терапевтических вмешательств, направленных на ее коррекцию, диагноз должен быть поставлен).

Инсомния при приеме лекарственных и других препаратов возникает в результате употребления препаратов, прием или отмена которых может негативно сказываться на сне. К ним относятся некоторые антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, кломипрамин, венлафаксин, дулоксетин), препараты с психостимулирующим эффектом (кофеин, эфедрин, изониазид, теофиллин, интерфероны и др.), бензодиазепиновые транквилизаторы, снотворные, кардиоваскулярные средства (бета-блокаторы, статины, агонисты альфа-адренорецепторов), гормональные препараты, некоторые антибиотики и др. Нарушения сна могут иметь место в структуре синдрома отмены препарата, а также абстинентного состояния. Прием и отмена алкоголя также относят к данному варианту инсомнии.

В связи с нередким сочетанием нескольких психопатологических вариантов инсомний, трудностью классификации, а также общими подходами к терапии данных состояний в МКРС-3 и МКБ-11 такой принцип деления не используется, хотя при диагностике инсомнии практически все вышеуказанные подтипы учитываются.

ДИАГНОСТИКА ИНСОМНИИ

Важной диагностической особенностью инсомнии является наличие нарушений сна, несмотря на отсутствие реальных причин (таких как постоянный шум, присутствие яркого света, неудобная постель, намеренное ограничение во сне с целью доделать уроки / выполнить работу и т. п.) — человек имеет все условия, чтобы хорошо выспаться, но не может.

Помимо сокращения продолжительности сна для инсомнии характерно ухудшение дневного функционирования, проявляющееся в виде хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: снижение концентрации внимания, памяти; появления дневной сонливости, раздражительности, поведенческих нарушений (импульсивности, агрессии и т. п.), усталости, общего недомогания; нарушения настроения; ухудшения социальных коммуникаций и семейных отношений, появления трудностей в работе или учебе; снижения мотивации, энергичности, инициативности; подверженности ошибкам, несчастным случаям; неудовлетворенности и беспокойства по поводу своего сна. Описанные выше нарушения сна и дневные симптомы должны встречаться в клинической картине не реже, чем 3 раза в неделю.

Для постановки диагноза инсомнии необходимо исключить другие нарушения сна, к которым относятся: гиперсомния (проявляется избыточным сном в дневное время, вследствие чего может ухудшаться качество ночного сна); парасомнии (ночные ужасы и кошмары, галлюцинации при засыпании и при пробуждении, снохождение, сонный паралич, синдром приема пищи во сне, энурез и др.; в т. ч. парасомнии, обусловленные приемом лекарственных препаратов, которые могут провоцировать кошмары и другие расстройства); нарушения дыхания (синдром апноэ во сне, причиной которого являются обструктивные изменения дыхательных путей либо патология дыхательного центра); двигательные нарушения в период сна (синдром беспокойных ног, бруксизм во сне, синдром периодических движений конечности); расстройства ритма сон — бодрствование (раннее либо отсроченное наступление фазы сна, нерегулярный ритм сон — бодрствование, чаще всего связанные со сменными графиками работы, сменой часовых поясов).

По рекомендации Европейского общества исследования сна (2017) процедура диагностики инсомнии и коморбидных ей состояний должна включать следующие показатели:

Соматическое обследование (обязательный параметр): тщательный сбор анамнестических сведений, при необходимости — и от лиц, заботящихся о пациенте: наличие соматических заболеваний в прошлом и настоящем (в т. ч. болевых расстройств); прием лекарственных препаратов, а также кофеина, никотина, алкоголя и нелегальных ПАВ; соматическое состояние пациента; при необходимости проводят лабораторные исследования, включающие общий и биохимический анализ крови, измерение уровня тиреотропного гормона, С-реактивного белка, витамина В12, ферритина. Выполняют ЭЭГ, ЭКГ, КТ/МРТ; измеряют циркадианные маркеры: мелатонин, базальную температуру тела.

Тщательный сбор психиатрического/психологического анамнеза (обязательный параметр): психическое расстройство в прошлом и/или настоящем; личностные особенности, работа и взаимоотношения с партнерами; наличие внутриличностного конфликта.

История сна (обязательные параметры): сведения о характере нарушения сна, триггерные факторы; информация со стороны партнера по постели (остановка дыхания во сне, периодические движения конечностями во сне; время работы / циркадианные факторы: сменный и ночной график работы, преждевременный сон, задержка сна; факторы сон — бодрствование с учетом дневного сна (ведение дневника сна, использование опросников по сну).

Актиграфия — обязательно рекомендуется лишь при подозрении на нерегулярный ритм сон — бодрствование либо нарушение циркадного ритма.

Полисомнография обязательно рекомендуется при следующих ситуациях: при подозрении на другие нарушения сна, такие как периодическое движение конечностями, апноэ во сне или нарколепсия; при лечении терапевтически резистентной инсомнии; инсомнии при обследовании пациентов из группы риска (например, профессиональных водителей); в случаях предполагаемых больших расхождений между сведениями, даваемыми пациентом, и реальной ситуацией.

Терапия нарушений сна

Немедикаментозные методы

Для лечения бессонницы используются различные немедикаментозные и медикаментозные способы. В настоящее время ведущая роль отводится психотерапии, что обусловливается большим удельным весом тех или иных психологических аспектов, участвующих в развитии данного недуга. В качестве механизма формирования инсомнии рассматривается модель 3-П, сформулированная А. Шпильманом в 1987 г., согласно которой в развитии инсомнии имеют значение 3 группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. К предрасполагающим факторам относятся тревожные и ипохондрические личностные особенности, перфекционизм и др., способствующие более сильной реакции индивида на стрессовые события, делающие его особо восприимчивым к ним, со склонностью к формированию когнитивного возбуждения (возникновение размышлений тревожного характера, приводящих к гиперактивации нервной системы, мешающей нормальному засыпанию). При взаимодействии провоцирующего фактора (того или иного стрессора) с предрасполагающими возникает инсомния. Чем сильнее выражены предрасполагающие особенности, тем больше вероятность формирования поддерживающих бессонницу факторов. Суть психотерапии заключается в устранении сформировавшихся дисфункциональных связей, поддерживающих бессонницу.

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) инсомнии имеет высокую степень доказательности. Одним из вариантов КБТ является поведенческая терапия, направленная на соблюдение гигиены сна, заключающаяся в правильной организации режима сна — бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время; исключить дневной сон, особенно во второй половине дня; отказаться от употребления перед сном возбуждающих веществ (чай, кофе, никотин); стараться избегать стрессовых ситуаций, снизить умственную нагрузку, особенно в вечернее время; использовать умеренную физическую нагрузку с целью вызвать утомление в вечернее время, но не позднее, чем за 3 ч до сна; прогулки на свежем воздухе; прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания), в ряде случаев теплый душ, вызывающий легкую мышечную релаксацию, также может приводить к улучшению засыпания; создание комфортных условий для сна: удобный матрац, подушка, температура в спальне не выше 21 °С. Другой разновидностью КБТ является ограничение сна, когда время пребывания в постели сводится в фактическому времени сна с постепенным увеличением данного отрезка. Контроль стимуляции направлен на разрыв сформировавшихся триггеров, поддерживающих бессонницу (страх приближающегося времени отхода ко сну, страх укладывания в постель, ассоциирующиеся с мучительными размышлениями о невозможности заснуть): разрешается ложиться в постель только при возникновении желания спать, если сон не приходит, необходимо встать и переключиться на другие занятия, исключить дневной сон, вставать в одно и то же время.

Среди других немедикаментозных методов с уcпехом используются различные релаксационные методики, физиотерапия (транскраниальная магнитная стимуляция, электросон, хромотерапия) и бальнеотерапия (йодобромные ванны).